"Det har vært tid nok fra 2008 til 2021 for at de skulle kunne tatt de nødvendige grepene"

– Hva skal så til for at alvorlige avvik, som uventede dødsfall, får noen konsekvenser for de som aktivt unngår å varsle videre, spør Børge Hundnes.

--------–

DEBATT – Dette er ei innlegg skrevet av ekstern skribent. Meningsinnhold er skribentens. 

--------–

Samsvar mellom rapport i 2008 og 2021

«Hvis jeg overholder denne eden og ikke bryter den, la meg bli æret for min livsførsel og min kunst av alle mennesker for alltid. Men hvis jeg bryter eden og sverger falskt, la det motsatte av dette skje.»

Hippokrates i det 5. århundret.

Dette er den siste setningen i den Hippokratiske eden, også kalt legeeden, som tradisjonelt er blitt avlagt av nyutdannede leger. Den regnes da som uttrykk for et etisk ideal, men er ikke juridisk bindende. 

I 2008 leverte Statens Helsetilsyn (SH) en tilsynsrapport; Rapport fra tilsyn med avvikshåndtering ved Helgelandssykehuset (HSYK) HF Sandnessjøen (Rapport fra tilsyn med avvikshåndtering ved Helgelandssykehuset HF Sandnessjøen (2008) | Helsetilsynet ), der følgende står i sammendraget:

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Saken fortsetter under annonsen.
[annonse]
Tema for systemrevisjonen var avvikshåndtering, med spesielt fokus på bruk av avviksmeldinger i virksomhetens kvalitetsforbedringsarbeid. Det ble ved tilsynet undersøkt om virksomheten har et system for å identifisere, melde og rette opp avvik; herunder bruk av IK-2448 rutiner for å sikre etterlevelse av avvikshåndteringssystemet et system for å sikre at virksomheten lærer av sine feil for å forebygge lignende hendelser.

Helsetilsynet i Nordland har tilsett kirurgisk område, avgrenset til kirurgisk avdeling og kirurgiske leger samt akutt område, avgrenset til intensiv avdeling, inkludert avdelingens akuttmottaksfunksjon. Denne rapporten beskriver de avvik og de merknader som ble påpekt innen det reviderte området. Det ble funnet ett avvik og gitt to merknader.

Avvik 1

Helgelandssykehuset HF sikrer ikke at alle deler av virksomheten overholder meldeplikten etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3.

Merknad 1

Helgelandssykehuset HF har et forbedringspotensiale når det gjelder å behandle meldte avvik slik at lignende hendelser kan forebygges, samt å bidra til læring i andre deler av helseforetaket.

Merknad 2

Helgelandssykehuset HF har et forbedringspotensiale hva angår å sikre kunnskap hos ansatte, inklusive kvalitetsutvalgsmedlemmer, om kvalitetsutvalgets oppgaver og myndighet.

Dato: 19.02.2009

I 2021 leverer SH igjen en rapport etter tilsyn i forbindelse med avvik ved HSYK Sandnessjøen. Denne gangen gjelder det avvik i forhold til uventede dødsfall innen 100 dager ved tarmkreftkirurgi. HSYK Sandnessjøen har da en rapportert dødelighet på 5-6 ganger høyere enn landsgjennomsnittet. I sammendraget for denne rapporten står det blant annet:

«Helsetilsynet har i sin foreløpige vurdering kommet til at Helgelandssykehuset HF ikke i har foretatt en tilstrekkelig systematisk overvåking av tarmkreftkirurgien i virksomheten i tidsrommet 2016 til og med 2019, og at det foreligger brudd på virksomhetens plikt til å arbeide systematisk med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a, jf. § 2-2. Foretaksledelsen ved Helgelandssykehuset HF overvåket ikke og etterspurte ikke resultater fra tarmkreftkirurgien i denne perioden, selv om de var klar over at anbefalinger fra Helsedirektoratet om krav til robusthet for denne aktiviteten ikke var oppfylt. Ledelsen ved enheten i Sandnessjøen ga ikke opplysninger til foretaksledelsen da de ble kjent med en overhyppighet av komplikasjoner og dødsfall i 2016 eller at de på eget initiativ igangsatte en gjennomgang/kvalitetsarbeid rettet mot tarmkreftkirurgien. Helgelandssykehuset HF hadde ikke etablert tilstrekkelige rutiner/praksis som sikret en helhetlig samhandling rundt resultatkrav og kvalitet for tarmkreftkirurgi i virksomheten. Helsetilsynet vurderer videre at den første gjennomgangen av pasientforløpene som ble gjort i januar 2020 var mangelfull ved at gjennomgangen kun omfattet operasjonsbeskrivelsene, og ikke hele forløpet hos disse pasientene. De senere gjennomgangene av pasientforløpene som ble gjort pekte på flere pasientforløp med uønskede hendelser og spørsmål om mulig svikt, uten at dette tidligere hadde vært fanget opp av foretaksledelsen».

I 2008 sier HT i merknad 1 og 2 at; «- Helgelandssykehuset HF har et forbedringspotensiale når det gjelder å behandle meldte avvik slik at lignende hendelser kan forebygges, samt å bidra til læring i andre deler av helseforetaket», og «-Helgelandssykehuset HF har et forbedringspotensiale hva angår å sikre kunnskap hos ansatte, inklusive kvalitetsutvalgsmedlemmer, om kvalitetsutvalgets oppgaver og myndighet».

I 2021 sier rapporten; «-Rutiner for meldinger og varsling til eksterne instanser og myndigheter, har ikke fått den samme oppmerksomheten. Hendelsene/dødsfallene som denne saken er utløst av, ble ikke varslet verken til politi eller Helsetilsynet. Det fremsto for Helsetilsynet ved det stedlige tilsynet at det har vært usikkerhet blant de ansatte om varsler kunne bli misbrukt som argument i en lokaliseringsdiskusjon».

Bedre blir det ikke når HSYK Sandnessjøen igjen unnlater å varsle, eller slik det står i rapporten fra SH; «- I tillegg er det varslet om to hendelser knyttet til tarmkreftkirurgisk aktivitet ved SSJ våren 2020. Begge ble varslet flere måneder etter at hendelsene fant sted, og etter at foretaksledelsen hadde gitt beskjed om at de oppfattet hendelsene som varslingspliktige. Ledelsen i SSJ hadde gjort hendelsesanalyse etter en av hendelsene. Den interne analysen hadde konkludert med at hendelsen skulle varsles til Helsetilsynet uten at dette var gjort. I samtaler med helsepersonell fra SSJ under det stedlige tilsynet, fremkom det at en årsak til dette kan ha vært at helsepersonell ved SSJ opplevde at risikoen for negativ oppmerksomhet fra foretaksledelsen og andre enheter i HSYK var stor dersom hendelser ble varslet til Helsetilsynet».

Hva skal så til for at alvorlige avvik, som uventede dødsfall, får noen konsekvenser for de som aktivt unngår å varsle videre i linjen når avvik skjer? Enhetsleder ved HSYK Sandnessjøen skriver i sin tilbakemelding til SH’s foreløpige rapport «- Enheten i Sandnessjøen med ledelse får kritikk for ikke å ha meldt om hendelsene i 2016. Jeg ble ikke gjort kjent med de enkelte hendelsene i 2016 og hadde ingen forutsetning for å kunne meldt de oppover eller til helsetilsynet. I samtale med ledere/klinikerne i etterkant opplevde man ikke at det var kritikkverdige forhold som skulle vært meldt».

Har ikke den etiske eden legene en gang avla noen som helst mening for de som sto/ står for det faglige ansvaret? Lite kan tyde på det. Til og med etter at funksjonen tarmkreftkirurgi først ble stengt og deretter åpnet (etter press fra Helse Nord (HN), og med deltagelse av involverte leger fra Sandnessjøen/ UNN/ HN) unnlater HSYK Sandnessjøen å rapportere hendelser knyttet til tarmkreftkirurgi som skjedde i 2020.

SH sier i sin rapport: «- Vi har ikke funnet grunn for å opprette tilsynssak mot noe enkelt helsepersonell».

I sin tilbakemelding til SH’s rapport skriver tidligere medisinsk fagsjef ved HSYK HF, Ida Bukholm, «- Ved å la det ligge og ikke la det få juridiske følger, gir det også et viktig signal til annet helsepersonell og et viktig signal til arbeidet med pasientsikkerhet. Og det er et signal som absolutt ikke vil fremme motivasjon for arbeid med pasientsikkerhet i helsetjenestene»

I et svar til journalist Steinholt i avisen Helgelands Blad (Sandnessjøen) svarer helsetilsynet dette i forhold til Ida Bukholms tilbakemelding ( https://www.hblad.no/2022/nyheter/hardt-ut-mot-helsetilsynet-kan-bidra-til-unodvendig-tapte-liv/ ) : «- Vi har merket oss Bukholms uttalelse, men som det framgår av rapporten gjorde vi andre vurderinger av denne informasjonen», svarer fungerende avdelingsdirektør Anders Haugland i en epost.

«- Vi mener informasjonen først og fremst viste utfordringer på virksomhetsnivå og at det dermed må være tiltak på det nivået som skal bidra til å styrke pasientsikkerheten», skriver han».

Saken fortsetter under annonsen.
[annonse]
Hvordan dette er mulig, etter at de allerede i 2008 påpekte at kirurgisk område, avgrenset til kirurgisk avdeling og kirurgiske leger samt akutt område, avgrenset til intensiv avdeling, inkludert avdelingens akuttmottaksfunksjon hadde et forbedringspotensiale i forhold til avvikshåndtering, er uforståelig. Det er tydelig at Ida Bukholm har et godt poeng når hun skriver at det er et signal som absolutt ikke vil fremme motivasjon for arbeid med pasientsikkerhet i helsetjenestene ved å ikke la det få juridiske følger for de involverte i avvikene. 

Det bekymringsfulle med denne saken er at situasjonen syns å ha forverret seg siden 2008 da tilsynet påpekte manglende melding av avvik. Loven pålegger å melde, og at det da med overlegg ikke meldes (jfr. tilbakemeldinger til HT) er i en helt annen divisjon enn ikke å ha kunnskap om at noe skulle meldes. Det som kom frem i 2008, kunne man til en viss grad bedre på foretaksnivå (ved å gi informasjon og veiledning). Det som kommer frem i 2021 er ikke mulig å bedre på foretaksnivå, her har de som er/var ansvarlige for avvikene ansvaret. Kjernen til problemet med holdningene til pasientsikkerhet ligger hos de ansvarlige for avvikene. Det har vært tid nok fra 2008 til 2021 for at de skulle kunne tatt de nødvendige grepene og sørget for at andre skulle ha fått den informasjon og opplæring som trengtes.

 

 

Debatt
Rana No oppfordrer leserne til saklig debatt!
Tenk over hva man skriver og vis hensyn. Kommentarfeltet overvåkes av våre moderatorer. Grove overtredelser av normal debattskikk kan straffes med utestengelse.